Руководителю Управления
по Республике Крым
и городу Севастополь
Д.В. Михайлову
ул. Московская, д.12, г. Симферополь,
Республика Крым, 295034

ЗАЯВЛЕНИЕ
о (пере) регистрации радиоэлектронного (ых) средства (в)

          В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное (ые) радиоэлектронное (ые) средство (а).	

Сведения о заявителе
	
1	Фамилия, имя, отчество:																		

2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
 (при его наличии):																		
3	Место регистрации
(с указанием почтового индекса):		

4	Место жительства
(с указанием почтового индекса):		

5	Данные документа удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации:	серия:						№									
		кем выдан:		

				
		дата выдачи:	«         »                                                  г.	
6	№ телефона, e-mail:	

Сведения о регистрируемом (ых) РЭС	
7	Тип (по ЕТС):	
	
8	Наименование:	

	
9	Заводской (серийный) номер:	

	
10	Номер и дата разрешения 
на использование радиочастот 
(если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ):	

	
11	Номер и дата свидетельства 
об образовании позывного сигнала
(в случае, если образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ):	

	

Общие процедурные сведения
	
1	Заявляемый срок регистрации:		
2	Оформленное (ые) свидетельство (а) 
о регистрации прошу:	заламинировать	не ламинировать	
		(нужное подчеркнуть)	

					
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
«        »                       20        г.