В управление Федеральной службы под надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Крым и городу Севастополь	
Исходящий №	
		
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
 		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
10.	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)		
11.	Название судна		
12. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
13.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
14.	Серия и № свидетельства о праве собственности на судно		
15.	Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
16.	Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию	собственник судна - не более 10 лет;
ходовые испытания, перегон судна – не более 1 года;
в других случаях - срок не должен превышать срок действия договора аренды, бербоут-чартера договора и т.п.(но не более 10 лет)	
17.	Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции		
18.	РЭС, исключаемые из разрешения
(в случае прекращения использования отдельных РЭС)	Тип РЭС	Количество РЭС	

				

Просим продлить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях

Приложение:	1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
2.  Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или в случае перегона судна в Российскую Федерацию - договора купли-продажи.
3.   Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.	

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*   В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица